SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

                                  SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa pada hari ini _____ tanggal _____ , telah melepas Hak Bersama atas Sebidang Tanah Sawah Pertanian seperti tertulis dalam Sertifikat Tanah Hak Milik Nomor: _____ , Surat Ukur tertanggal _____ Nomor: _____ , seluas _____ m2 (_____ meter persegi), terletak di _____ .
2. Bahwa untuk selanjutnya tanah tersebut telah menjadi milik _____ , yaitu _____ .
3. Bahwa untuk itu maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada _____ yang bernama:
a. _____ , Umur _____ , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan _____ bertempat tinggal di _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor: _____ .
b. _____ , Umur _____ , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan _____ bertempat tinggal di _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor _____ .

Untuk mengalihkan hak tersebut di atas kepada siapa pun baik melalui pembagian hak bersama maupun lainnya.
Guna keperluan tersebut di atas Pemegang Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap PPAT serta menandatangani Akta-akta, surat-surat dan warkah-warkah yang berguna bagi kepentingan Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, hari, tanggal
Yang Menerima Kuasa Yang Menyatakan/Menguasakan

_________________ _________________________

diku� 3 i R � � �T _____ Rupiah) menjadi Rp _____ (_____ Rupiah).

Pasal 3

Bahwa pada saat pembayaran itu menjadikan PIHAK KEDUA sebagai gantinya (subrogasi) mengenai hak-hak, tuntutan-tuntutan, hak-hak istimewa yang dimiliki PIHAK PERTAMA tehadap Tuan _____ karena sebagian utangnya yang Rp _____ (_____ Rupiah) tersebut telah dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA telah menerima subrogasi tersebut.

Pasal 4

Apabila terjadi perselisihan di antara Para Pihak, maka akan diselesaikan dengan cara musyawarah. Jika dengan musyawarah tidak dapat diselesaikan, maka kedua belah pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan _____ .

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut dalam awal Perjanjian.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_____________ ___________

Menyetujui

Tuan _____
tahun.w � < � � �T l 5
JANGKA WAKTU

Jangka waktu pinjaman ditetapkan selama _____ (_____) tahun sedemikian rupa, sehingga pada akhir jangka waktu, yaitu pada bulan _____ seluruh pinjaman harus telah dilunasi oleh PIHAK PERTAMA.


Pasal 6
BIAYA PENAGIHAN

1. Bilamana untuk pembayaran kembali atas segala sesuatu yang berdasarkan Perjanjian ini diperlukan tindakan-tindakan penagihan oleh PIHAK KEDUA, maka segala biaya-biaya penagihan itu baik di hadapan maupun di luar pengadilan semuanya menjadi tanggungan dan wajib dibayar oleh PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA lalai dalam membayar biaya-biaya penagihan-penagihan yang dibayar pada Ayat (1) pasal ini, maka terhadap seluruh biaya-biaya tersebut juga dikenakan bunga sebesar _____ % (_____ persen ) per hari sampai seluruh penagihannya tersebut lunas terbayar.

Pasal 6
PENGEMBALIAN SEKALIGUS

1. Apabila PIHAK PERTAMA karena sebab apa pun juga lalai atau ingkar dari Perjanjian ini, sedangkan masih ada utang yang belum lunas dibayar oleh PIHAK PERTAMA, maka selambat-lambatnya dalam waktu dua bulan terhitung semenjak tanggal jatuh tempo, PIHAK PERTAMA wajib membayar lunas seluruh tunggakan yang belum dilunasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
2. Yang digolongkan sebagai kelalaian atau ingkar janji PIHAK PERTAMA sebagai-mana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini, bilamana:
PIHAK PERTAMA tidak atau lalai memenuhi salah satu kewajibannya yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
a) Terhadap PIHAK PERTAMA diajukan permohonan kepada instansi yang ber-wenang untuk diletakan di bawah pengakuan atau untuk dinyatakan pailit.
b) Bilamana harta kekayaan dari PIHAK PERTAMA terutama bangunan rumah tinggal berikut dengan bidang tanahnya disita atau bilamana terhadap PIHAK PERTAMA dilakukan tindakan eksekusi untuk pembayaran kepada PIHAK KEDUA.
c) Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia.

Pasal 7
JAMINAN

Untuk menjamin pembayaran kembali yang tertib dan sebagaimana mestinya atas segala sesuatu yang berdasarkan Perjanjian ini masih terutang oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, berikut dengan ongkos-ongkos lainnya serta biaya-biaya penagihan, maka akan dibuat sebuah perjanjian di mana PIHAK PERTAMA akan menyerahkan sebagaimana jaminan kepada PIHAK KEDUA sebagai bangunan milik PIHAK PERTAMA terbuat dari dinding tembok lantai ubin dan atap genteng terletak di Jalan _____ Didirikan di atas sebidang tanah seluas kurang lebih _____ m2 (_____ meter persegi), persil No. _____ Tertanggal _____ berikut dengan segala hak dan kepentingan yang sekarang atau di kemudian hari akan diperoleh PIHAK PERTAMA atas sebidang tanah tersebut di atas.

Pasal 8
KUASA

1. PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk mengambil dan menguasai rumah dan tanah serta turutannya sebagaimana disebut pada Pasal 7 untuk menjual atau melakukan lelang atau memiliki sendiri atas benda jaminan tersebut dalam rangka melunasi utang PIHAK PERTAMA.
2. Kuasa yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA di dalam atau berdasarkan Perjanjian ini, merupakan bagian yang terpenting dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, kuasa mana tidak dapat ditarik kembali, dan juga tidak akan berakhir karena meninggal dunianya PIHAK PERTAMA, atau karena sebab apa pun juga.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila ada hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini, dan juga jika terjadi perbedaan penafsiran atas seluruh atau sebagian dari Perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
2. Jika penyelesaian secara mesyawarah untuk mufakat juga ternyata tidak menyelesaikan perselisihan tersebut, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara hukum yang berlaku di Indonesia, dan oleh karena itu kedua belah pihak memilih tempat tinggal yang tetap dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri _____ .

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap 2 (dua ) bermeterai cukup untuk masing-masing pihak yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

___________ ___________
ujuaN � r �T ��X ak siapa pun juga, kecuali izin atau persetujuan-persetujuan yang ditetapkan dalam anggaran dasar dari DEBITUR.
4. Bahwa semua buku-buku keuangan dari DEBITUR, keterangan-keterangan dan lain-lain data yang telah dan/atau di kemudian hari akan diberikan oleh DEBITUR kepada KREDITUR adalah lengkap dan benar buku-buku itu disiapkan dan dipelihara sesuai dengan prinsip-prinsip akuntasi di negara Republik Indonesia yang diterapkan secara terus menerus dan menunjukan secara benar keadaan keuangan dan hasil usaha DEBITUR pada tanggal buku-buku tersebut dibuat/disiapkan, dan sejak tanggal tersebut tidak terjadi perubahan dalam keadaan keuangan DEBITUR atau hasil usahanya yang sedemikian yang dapat mengurangi kemampuan DEBITUR untuk membayar kembali hutang-hutangnya kepada KREDITUR berdasarkan Perjanjian ini, dan atau perjanjian-perjanjian lainnya yang dibuat antara KREDITUR dan DEBITUR.



Pasal 8

Setiap jumlah uang yang diterima oleh KREDITUR sebagai pembayaran dari jumlah yang terhutang oleh DEBITUR berdasarkan Perjanjian ini atau berdasarkan setiap perjanjian lain yang disebut atau berhubungan dengan Perjanjian ini akan dipergunakan untuk:
1. untuk membayar semua ongkos pengacara dan ongkos pengadilan yang telah dikeluarkan oleh KREDITUR untuk pembuatan dan pelaksanaan (termasuk secara paksa) dari setiap perjanjian yang berkenaan;
2. untuk pembayaran bunga yang terhutang;
3. untuk setiap jumlah yang terhutang kepada KREDITUR berdasarkan Perjanjian ini dan/atau setiap perjanjian yang berkenaan.

Pasal 9

1. DEBITUR akan menutup asuransi dan menjaga agar barang-barang jaminan tetap diasuransikan menurut syarat-syarat yang tertera di bawah ini sampai kewajiban-kewajiban DEBITUR kepada KREDITUR berdasarkan setiap perjanjian lain yang berkenaan dipenuhi dan dibayar lunas.
2. Asuransi akan ditutup untuk jumlah dan terhadap bahaya-bahaya atau risiko-risiko yang dianggap perlu oleh KREDITUR pada perusahaan-perusahaan asuransi yang disetujui oleh DEBITUR.
3. Polis-polis asuransi tersebut akan memuat ketentuan-ketentuan antara lain, tetapi tidak terbatas ketentuan mengenai hak dari KREDITUR untuk menerima pembayaran asuransi dari perusahaan asuransi.
4. Polis-polis asuransi aslinya harus diserahkan oleh DEBITUR kepada KREDITUR.
Pasal 10

DEBITUR dengan ini memberi kuasa kepada KREDITUR untuk mempertanggungkan lagi barang-barang jaminan tersebut kepada pihak ketiga.

Pasal 11

Apabila terjadi peselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, Para Pihak akan menyelesaikan dengan jalan musyawarah. Dan, apabila tidak dapat diselesaikan para pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikian Perjanjian ini dibuat sebagai bukti yang sah oleh para pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun yang telah disebutkan pada awal Perjanjian.

Debitur Kreditur

______ ______

Saksi-Saksi