SURAT PERMOHONAN PENETAPAN ADOPSI

                  SURAT PERMOHONAN PENETAPAN ADOPSI

SURAT PERMOHONAN PENETAPAN ADOPSI

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Negeri _____
Di _____

Dengan hormat,
Bersama ini, saya _____ umur _____ tahun, pekerjaan _____ , agama _____ , tempat tinggal di _____ , Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____ , selanjutnya akan disebut PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut:
Bahwa pada hari _____ , tanggal _____ , telah datang berkunjung ke rumah PEMOHON seorang wanita nama _____ , umur _____ , pekerjaan _____ agama _____ , tempat tinggal di _____ , Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____ , wanita mana adalah adik ipar PEMOHON.

Bahwa pada kunjungan tersebut adik ipar PEMOHON itu telah membawa seorang anak kandungnya yang bernama _____ , jenis kelamin _____ , umur _____ , hasil perkawinannya dengan almarhum suaminya bernama _____ , sebagai anak kandung ketiga.

Bahwa dalam kunjungan kepada PEMOHON itu, anak tersebut merasa betah tinggal dirumah PEMOHON sebagai pamannya sendiri, bahkan telah berulang kali diajak ibunya pulang, namun ia selalu tidak mau dan ingin bersama PEMOHON dan istri PEMOHON.

Bahwa PEMOHON sejak perkawinan hingga sekarang belum dikarunia anak, sehingga PEMOHON bersama istri PEMOHON memberikan kasih-sayang kepada anak tersebut sebagaimana anak kandung.

Bahwa atas pertimbangan tersebut di atas, adik ipar PEMOHON rela menyerahkan anak tersebut kepada PEMOHON bersama istri PEMOHON agar diasuh dan dididik sebagaimana halnya anak kandung sendiri, mengingat juga hubungan keluarga dengan PEMOHON dan anak tersebut keluarga anak yatim.
Bahwa adik ipar PEMOHON telah menyerahkan anak tersebut kepada PEMOHON dengan surat pernyataan penyerahan anak tanggal _____ dengan disertai kesaksi-an dua orang saksi.

Bahwa dengan alasan-alasan tersebut di atas, PEMOHON mohon kepada Pengadilan Negeri _____ agar menetapkan sebagai hukum:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON.
2. Menyatakan bahwa penyerahan anak yang telah dilakukan itu sah.
3. Menyatakan bahwa anak bernama _____ , adalah anak angkat PEMOHON.
4. Menetapkan bahwa sepenuhnya biaya perkara yang timbul dari permohonan ini sepenuhnya ditanggung oleh PEMOHON.

Hormat Saya,
PEMOHON

________

n.
� � r � � �T RTAMA PIHAK KEDUA

_____________ ___________

Menyetujui

Tuan _____
tahun.w � < � � �T l 5
JANGKA WAKTU

Jangka waktu pinjaman ditetapkan selama _____ (_____) tahun sedemikian rupa, sehingga pada akhir jangka waktu, yaitu pada bulan _____ seluruh pinjaman harus telah dilunasi oleh PIHAK PERTAMA.


Pasal 6
BIAYA PENAGIHAN

1. Bilamana untuk pembayaran kembali atas segala sesuatu yang berdasarkan Perjanjian ini diperlukan tindakan-tindakan penagihan oleh PIHAK KEDUA, maka segala biaya-biaya penagihan itu baik di hadapan maupun di luar pengadilan semuanya menjadi tanggungan dan wajib dibayar oleh PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA lalai dalam membayar biaya-biaya penagihan-penagihan yang dibayar pada Ayat (1) pasal ini, maka terhadap seluruh biaya-biaya tersebut juga dikenakan bunga sebesar _____ % (_____ persen ) per hari sampai seluruh penagihannya tersebut lunas terbayar.

Pasal 6
PENGEMBALIAN SEKALIGUS

1. Apabila PIHAK PERTAMA karena sebab apa pun juga lalai atau ingkar dari Perjanjian ini, sedangkan masih ada utang yang belum lunas dibayar oleh PIHAK PERTAMA, maka selambat-lambatnya dalam waktu dua bulan terhitung semenjak tanggal jatuh tempo, PIHAK PERTAMA wajib membayar lunas seluruh tunggakan yang belum dilunasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
2. Yang digolongkan sebagai kelalaian atau ingkar janji PIHAK PERTAMA sebagai-mana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini, bilamana:
PIHAK PERTAMA tidak atau lalai memenuhi salah satu kewajibannya yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
a) Terhadap PIHAK PERTAMA diajukan permohonan kepada instansi yang ber-wenang untuk diletakan di bawah pengakuan atau untuk dinyatakan pailit.
b) Bilamana harta kekayaan dari PIHAK PERTAMA terutama bangunan rumah tinggal berikut dengan bidang tanahnya disita atau bilamana terhadap PIHAK PERTAMA dilakukan tindakan eksekusi untuk pembayaran kepada PIHAK KEDUA.
c) Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia.

Pasal 7
JAMINAN

Untuk menjamin pembayaran kembali yang tertib dan sebagaimana mestinya atas segala sesuatu yang berdasarkan Perjanjian ini masih terutang oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, berikut dengan ongkos-ongkos lainnya serta biaya-biaya penagihan, maka akan dibuat sebuah perjanjian di mana PIHAK PERTAMA akan menyerahkan sebagaimana jaminan kepada PIHAK KEDUA sebagai bangunan milik PIHAK PERTAMA terbuat dari dinding tembok lantai ubin dan atap genteng terletak di Jalan _____ Didirikan di atas sebidang tanah seluas kurang lebih _____ m2 (_____ meter persegi), persil No. _____ Tertanggal _____ berikut dengan segala hak dan kepentingan yang sekarang atau di kemudian hari akan diperoleh PIHAK PERTAMA atas sebidang tanah tersebut di atas.

Pasal 8
KUASA

1. PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk mengambil dan menguasai rumah dan tanah serta turutannya sebagaimana disebut pada Pasal 7 untuk menjual atau melakukan lelang atau memiliki sendiri atas benda jaminan tersebut dalam rangka melunasi utang PIHAK PERTAMA.
2. Kuasa yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA di dalam atau berdasarkan Perjanjian ini, merupakan bagian yang terpenting dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, kuasa mana tidak dapat ditarik kembali, dan juga tidak akan berakhir karena meninggal dunianya PIHAK PERTAMA, atau karena sebab apa pun juga.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila ada hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini, dan juga jika terjadi perbedaan penafsiran atas seluruh atau sebagian dari Perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
2. Jika penyelesaian secara mesyawarah untuk mufakat juga ternyata tidak menyelesaikan perselisihan tersebut, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara hukum yang berlaku di Indonesia, dan oleh karena itu kedua belah pihak memilih tempat tinggal yang tetap dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri _____ .

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap 2 (dua ) bermeterai cukup untuk masing-masing pihak yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

___________ ___________
ujuaN � r �T ��X ak siapa pun juga, kecuali izin atau persetujuan-persetujuan yang ditetapkan dalam anggaran dasar dari DEBITUR.
4. Bahwa semua buku-buku keuangan dari DEBITUR, keterangan-keterangan dan lain-lain data yang telah dan/atau di kemudian hari akan diberikan oleh DEBITUR kepada KREDITUR adalah lengkap dan benar buku-buku itu disiapkan dan dipelihara sesuai dengan prinsip-prinsip akuntasi di negara Republik Indonesia yang diterapkan secara terus menerus dan menunjukan secara benar keadaan keuangan dan hasil usaha DEBITUR pada tanggal buku-buku tersebut dibuat/disiapkan, dan sejak tanggal tersebut tidak terjadi perubahan dalam keadaan keuangan DEBITUR atau hasil usahanya yang sedemikian yang dapat mengurangi kemampuan DEBITUR untuk membayar kembali hutang-hutangnya kepada KREDITUR berdasarkan Perjanjian ini, dan atau perjanjian-perjanjian lainnya yang dibuat antara KREDITUR dan DEBITUR.



Pasal 8

Setiap jumlah uang yang diterima oleh KREDITUR sebagai pembayaran dari jumlah yang terhutang oleh DEBITUR berdasarkan Perjanjian ini atau berdasarkan setiap perjanjian lain yang disebut atau berhubungan dengan Perjanjian ini akan dipergunakan untuk:
1. untuk membayar semua ongkos pengacara dan ongkos pengadilan yang telah dikeluarkan oleh KREDITUR untuk pembuatan dan pelaksanaan (termasuk secara paksa) dari setiap perjanjian yang berkenaan;
2. untuk pembayaran bunga yang terhutang;
3. untuk setiap jumlah yang terhutang kepada KREDITUR berdasarkan Perjanjian ini dan/atau setiap perjanjian yang berkenaan.

Pasal 9

1. DEBITUR akan menutup asuransi dan menjaga agar barang-barang jaminan tetap diasuransikan menurut syarat-syarat yang tertera di bawah ini sampai kewajiban-kewajiban DEBITUR kepada KREDITUR berdasarkan setiap perjanjian lain yang berkenaan dipenuhi dan dibayar lunas.
2. Asuransi akan ditutup untuk jumlah dan terhadap bahaya-bahaya atau risiko-risiko yang dianggap perlu oleh KREDITUR pada perusahaan-perusahaan asuransi yang disetujui oleh DEBITUR.
3. Polis-polis asuransi tersebut akan memuat ketentuan-ketentuan antara lain, tetapi tidak terbatas ketentuan mengenai hak dari KREDITUR untuk menerima pembayaran asuransi dari perusahaan asuransi.
4. Polis-polis asuransi aslinya harus diserahkan oleh DEBITUR kepada KREDITUR.
Pasal 10

DEBITUR dengan ini memberi kuasa kepada KREDITUR untuk mempertanggungkan lagi barang-barang jaminan tersebut kepada pihak ketiga.

Pasal 11

Apabila terjadi peselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, Para Pihak akan menyelesaikan dengan jalan musyawarah. Dan, apabila tidak dapat diselesaikan para pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikian Perjanjian ini dibuat sebagai bukti yang sah oleh para pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun yang telah disebutkan pada awal Perjanjian.

Debitur Kreditur

______ ______

Saksi-Saksi