FORM SIUP

 FORM SIUP

Lampiran : Keputusan Menperindag RI
Nomor : 289/MPP/ Kep/10/ 2001.
Tanggal : 5 Oktober 2001.
Pengesahan
Nomor
Tanggal
:::
( ………………………………………. )
Kepada Yth. :
……………………………………………….
……………………………………………….
di
S E M A R A N G
SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
KECIL / MENENGAH / BESAR * ( SP-SIUP KECIL / MENENGAH / BESAR ) *
DIISI DENGAN HURUF CETAK
I. Maksud Permohonan Izin. **) 1. Memperoleh SIUP.
2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih.
3. Perubahan Pemilik.
4. Perubahan Kedudukan
5. Perubahan Nama Perusahaan.
6. Perubahan Bentuk Perusahaan.
7. Perubahan Kelembagaan.
II. Identitas Perusahaan
1.
2
3.
4.
5.
Nama Perusahaan :
Bentuk perusahaan : Perseroan
Terbatas ( PT ) Badan Usaha
Milik Negara ( BUMN ),
Koperasi, Persekutuan
Komanditer ( CV ), Persekutuan
Firma, Perusahaan Perorangan.
Merk ( Milik sendiri / Lisensi )
a. Alamat Perusahaan *)
Jalan/lorong dan Nomor
RT/RW Kelurahan / Desa /
Kecamatan
Kabupaten / Kotamadya
Propinsi
b. Lokasi Perusahaan ( Bila
perusa- haan berada di Pusat
Pertokoan / Perbelanjaan /
Perkantoran jelaskan lantai
dan ruang )
c. Nomor Telepon
d. Status Tempat Usaha
Nomor Pokok Wajib Pajak
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………...
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
( Milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain ).
…………………………………………………………
III. Identitas Pemilik / Direktur Utama
Penanggung Jawab Perusahaan
1.
2.
3.
4.
5.
Nama Lengkap
Tempat tanggal lahir
Alamat rumah / tempat tinggal
( Lampirkan Foto Copy KTP )
Nomor Telepon
Suami / Isteri *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
IV Legalitas Perusahaan
1. a. Akte Notaris
1. Nama Notaris
2. Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris)
3. Nomor / tanggal Pengesahan
Badan Hukum dari Departemen
Kehakiman
(lampirkan copy akte
pengesahan).
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Form-SIUP
2.
3.
4. Data Akte Pendirian Perseroan
No.: (lampirkan copy) dan copy
bukti setor biaya administrasi
pembayaran proses pengesahan
badan hukum dari Departemen
Kehakiman bagi PT yang belum
berbadan hukum.
b. Ijin yang dimiliki
Perusahaan berbentuk Koperasi
a. Akte Pendirian
1. Nomor / Tanggal Akte
2. Nomor / Tanggal pengesahan
diri Instansi yang berwenang.
b. Ijin yang dimiliki
Perusahaan selai berbentuk PT dan
Koperasi.
Akte Pendirian
1. Nama Notaris
2. Nomor / Tanggal Akte
3. Nomor / Tanggal Pengesahan
dari Pengadilan Negeri ( apabila
berbentuk Perusahaan
Persekutuan )
………………………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
V. Modal yang disetor dan kekayaan bersih
(Netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk
tanah dan bangunan tempat usaha.
Rp.……………………………………………………………
VI. Kegiatan Usaha **) ………………………….. ……………………………….
1.
2.
3.
Kelembagaan
Bidang Usaha ( sesuai KLUI )
Jenis barang/jasa dagangan utama
………………………….. ……………………………….
………………………….. ……………………………….
1. ..…………………………………………………………
2. …………………………………………………………..
3. …………………………………………………………..
4. …………………………………………………………..
5. …………………………………………………………..
VII. Jumlah Tenaga Kerja 1. L. ………………………………………………………
2. P. ……………………………………………………...
VIII. Hubungan dengan Bank
1.
2.
Bank dalam Negeri
Bank Luar Negeri
1.
2.
1.
2.
a.
b
a.
b.
a.
b
a.
b
Nama
Alamat
Nama
Alamat
Nama
Alamat
Nama
Alamat
::
::
::
::
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Demikian surat permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP Kecil / Menengah / Besar-nya dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Semarang,…………………………
Tanda tangan pemilik / penanggung
Jawab Perusahaan
Cap/Meterai
Rp.6.000,-
Penggunaan SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar
1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP.
2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan.
3. Lemabr Ketiga : KAKANWIL/KANDEP Perindustrian dan
Perdagangan tempat kedudukan berusaha.
Catatan : * Coret yang tidak perlu.
** Apabila ruang pada formulir tidak cukup
ditulis pada lembar sebaliknya.
BUKTI PENERIMAAN PERMOHONAN
PELAYANAN PERIJINAN, SURAT KETERANGAN/ REKOMENDASI
KANTOR PELAYANAN TERPADU ( KPT ) KOTA SEMARANG
Lampiran Persyaratan :
A. PERUSAHAAN YANG BERBENTUK BADAN HUKUM :
1. Surat Permohonan ( Form-SIUP ) : Ada/ Tidak Rangkap :
2. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan : Ada/ Tidak Rangkap :
a. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Badan
Hukum dari Menteri Kehakiman bagi Perseroan
Terbatas
b. Foto copy Akta Notaris yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri bagi Perusahaan Persekutuan
c. Foto copy Pendirian koperasi yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang
bagi usaha yang berbentuk Koperasi.
3. Foto copy NPWP : Ada/ Tidak Rangkap :
4. Foto copy KTP Direktur/ Penanggung Jawab : Ada/ Tidak Rangkap :
5. Surat Asli Keterangan Domisili Perusahaan dari
Kelurahan
: Ada/ Tidak Rangkap :
6. Foto copy Surat Ijin dari Pemerintah Kota bagi kegiatan
perdagangan yang dipersyaratkan berdasarkan
ketentuan Undang-undang Gangguan (HO).
: Ada/ Tidak Rangkap :
7. Neraca Awal Perusahaan : Ada/ Tidak Rangkap :
8. Foto copy Status Kepemilikan Tempat Usaha : Ada/ Tidak Rangkap :
B. PERUSAHAAN PERORANGAN :
1. Foto copy KTP Pemilik/ Penaggung Jawab : Ada/ Tidak Rangkap :
2. Foto copy NPWP : Ada/ Tidak Rangkap :
3. Foto copy Surat Ijin dari Pemerintah Kota bagi kegiatan
perdagangan yang dipersyaratkan berdasarkan
ketentuan Undang-undang Gangguan (HO
4. Surat Asli Keterangan Domisili Perusahaan dari
kelurahan
: Ada/ Tidak Rangkap :
5. Neraca Awal Perusahaan : Ada/ Tidak Rangkap :
6. Foto copy Status Kepemilikan Tempat Usaha : Ada/ Tidak Rangkap :
Dinyatakan lengkap dan benar ( sesuai Check List Lampiran Persyaratan ) dan diberikan :
Nomor Agenda : ………………………………………………………………………
Tanggal Agenda : ………………………………………………………………………
Tanggal SPM : ………………………………………………………………………
Petugas
……………………………
CATATAN :
1. Permohonan yang sudah jadi akan diberitahukan lewat pos atau Pemohon bisa menanyakan
sekitar Tanggal SPM dengan identitas Nomor Agenda
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………….
Form-Agenda-SIUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. Alamat rumah :
- Jalan dan nomor : ………………………………………………………..
- Kelurahan : ………………………………………………………..
- Kecamatan : ………………………………………………………..
- Kota : ………………………………………………………..
3. Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
4. A g a m a : ………………………………………………………..
5. Kawin / Tidak Kawin : ………………………………………………………..
6. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………..
7. Susunan Keluarga :
- Isteri / Suami : ………………………………………………………..
- Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
- Pekerjaan : ………………………………………………………..
- Jumlah anak : ………………………………………………………..
8. Pendidikan : ………………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : ………………………………………………………..
( Jelaskan juga kedudukan dalam
Perusahaan yang dimintakan izin ).
10. Keterangan lain-lain : ……………………………………………………….
Demikian daftar riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya sebagai perlengkapan
keterangan dalam pengajuan Permohonan Izin Usaha Perdangangan / Jasa
Semarang,
Kami tersebut diatas,