Form Contoh BA Penyitaan

Form Contoh BA Penyitaan

CONTOH BERITA ACARA PENYITAAN (PERKARA PIDANA)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ………………………………

RESOR …………………………

Jalan ………………………………………..……………..
­­­­­­­

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENYITAAN

—– Pada hari ini ……………… tanggal ……… (………………………) bulan ………………………… tahun ……………………… sekitar pukul …………, saya :

………………………………………..

Pangkat ……………….. NRP  ………………………, Jabatan selaku Penyidik pada kantor
tersebut di atas, bersama-sama dengan:

1. Nama,Pangkat, NRP : ………………………………………………
2. Nama,Pangkat, NRP : ………………………………………………
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan:

1. Laporan Polisi No. Pol.: LP/………/……/…………/Res. ………, tanggal ………………….
2. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita/…………/………/………/Reskrim, tanggal………………………

telah melakukan penyitaan barang bukti berupa:

1.  …………………………………………………

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

Barang-barang tersebut di atas disita guna pemeriksaan dan pembuktian dalam perkara Tindak Pidana …………………………………………………………………………….
sebagaimana dimaksud dalam Pasal ………………… Undang-undang RI No.  …… Tahun …… Tentang …………………………, yang diketahui terjadinya pada bulan …………….… di ……………………… alamat Jalan ……………………………………………………….

Dari Saksi :

Nama                                    : ………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir             : ………………………………………………………

Pekerjaan                            : ………………………………………………………

Alamat                                 : ………………………………………………………

Dengan disaksikan oleh   :

1.  Nama                               : ………………………………………………………

Alamat                                  : Kantor Sat Reskrim Polres ………………, Jalan ……………

Pekerjaan                             : Polri

2.  Nama                               : ………………………………………………………

Alamat                                  : Kantor Sat Reskrim Polres ………………, Jalan ……………

Pekerjaan                             : Polri

—– Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Pemilik barang                                                                     Yang melakukan Penyitaan

Penyidik

……………………………… …………………………………

…………. NRP ……………….