SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tgl Lahir :

Agama :

Alamat :

        dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

        Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala yang tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

                                                                                                                            Depok, 22 juli 2008

                                                                                                                                 

                                                                                                                                materai 6000

                                                                                                                            NAMA LENGKAP